فرمها و بخشنامه های مازاد درمان

دانلود فرم بستری و دندانپزشکی

 

مدارک لازم جهت بررسی و ارسال بیمه مازاد درمان کارکنان

1-فرم تکمیل شده 118/53 توسط پزشک معالج و بیمارستان (در موارد جراحی و بستری )

2-اصل فاکتور و مدارک در مانی پاراکلینیکی یا بیمارستانی

3-دستور پزشک معالج جهت انجام هزینه های پاراکلینیکی انجام شده به همراه اصل رسید دریافتی وجه مرکز تشخیصی و درمانی مربوط با ذکر مبلغ سهم بیمه گر اول (سازمان تامین اجتماعی )و سهم بیمار به تفکیک

4-اصل فاکتور پرفراژ شده با مهر داروخانه برای هزینه های دارویی بیماران خاص

5-تصویر صفحه اول دفترچه درمانی بیمگر اصلی و بیمار .

(در تمامی هزینه های پاراکلینیکی تخصصی مانند فیزیوتراپی ،نوار مغز ،اکو،نوار عصب و عضله  ارائه دستور پزشک متخصص الزامی می باشد.)

برای کلیه جراحی های فک صورت ترمیم ریشه ، عصب کشی ،جراحی دندان نهفته ، روکش ،ایمپلنت و ارتودنسی عکس رادیولوژی قبل و بعد و برای پر کردن های بالای 5 دندان در یک نوبت عکس قبل از انجام کار نیاز می باشد ضمنا از تاریخ عکس تا تاریخ درمان حداکثر 2 ماه فاصله مجاز می باشد.

حداکثر مهلت ارسال مدارک و صورت هزینه های بیمارستانی و پاراکلینیکی کارکنان دو ماه بعد از انجام هزینه بوده و واحد ها مکلفند در مدت تعیین شده نسبت به ارسال مدارک اقدام نمایند.بدیهی است صندوق در برابر هزینه پرونده های که پس از مدت مذکور ارسال گردد هیچگونه تعهدی ندارد.

موارد زیر جزء تعهدات صندوق بیمه مازاد درمان (ویژه و عادی ) نمی باشد:

1-هزینه های جراحی که به منظور زیبایی انجام میگیرد مگر اینکه ناشی از حادثه در طی مدت قرارداد باشد.

2-از بین بردن عیوب مادرزادی و بیماریهایی که قبل از انعقاد قرارداد مشخص بوده و بیماریها و عیوبی که قبل از شروع این طرح بیمه گذار از آن مطلع شده باشد.

3-سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج

3-ترک اعتیاد

4-خودکشی قتل و جنایت و حوادث طبیعی مثل سیل ، زلزله و آتشفشان

5-بیماریهای روانی

6-وسایل کمک توانبخشی اعم از جوراب واریس،لنز،عینک،سمعک ،شکم بند ،کفش طبی، کمربند طبی ،آتل و غیره...

7- کلیه هزینه های اعضای مصنوعی (پروتز)برای جبران نواقص و ناراحتیهای جسمی بدن .

8-کلیه هزینه های مربوط به طب فیزیکی،طب سوزنی ،گفتار درمانی ،کاردرمانی ،واکسن،ویزیت،پانسمان iud و iui درمطب ،تزیقات و دارو به استثنا داروهای بیماریهای خاص در صندوق ویژه.

9- هزینه های متفرقه ،جانبی ،تشکیل پرونده و خدمات در بیمارستان.

تعهدات صندوق

تعهدات صندوق

عادی

ویژه

جبران هزینه های شش عمل جراحی اصلی شامل مغز و اعصاب (به استثناء دیسک و ستون فقرات) قلب باز و آنزیوپلاسی ، پیوند کبد،کلیه،ریه و مغز استخوان حداکثر تا مبلغ :

۲۰۰/000/000

۴00/000/000

جبران هزینه های درمان بیمارستانی و اعمال جراحی حداکثر تا مبلغ :

100/000/000

200/000/000

جبران هزینه های زایمان طبیعی حداکثر تا مبلغ :

30/000/000

35/000/000

جبران هزینه های سزارین حداکثر تا مبلغ :

35/000/000

50/000/000

جبران هزینه های جراحی نازایی و ناباروری حداکثر تا مبلغ:

30/000/000

40/000/000

جبران هزینه های پاراکلینیکی حداکثر تامبلغ :

20/000/000

35/000/000

جبران هزینه های رفع عیوب انکساری دید چشم هر دوچشم (نمره هر چشم حداقل 3 باشد)حداکثر تا مبلغ:

20/000/000

35/000/000

جبران هزینه های دندانپزشکی حداکثر تا نبلغ :

-

7/000/000

جبران هزینه های دارویی بیماریهای خاص حداکثر تا مبلغ :

-

100/000/000

 

مهم : عضویت کارکنان فقط در ابتدای قرارداد امکان پذیر بوده و به هیچ وجه نمی توانند در طول مدت قرارداد درخواست عضویت خود را اعلام و یا لغو نمایند.

مدت قرار داد یکساله می باشد.

کارکنانی که در سال قبل تحت پوشش صندوق مازاد درمان کارکنان دانشکاه نبوده اند و یا وقفه ای در عضویت آنها ایجاد گردیده است در صورت عضویت در صندوق فوق در سال جاری بایستی برای کلیه هزینه ها حد اقل سه ماه و برای زایمان و کورتاژ و سزارین حداقل 9 ماه دوره انتظار را سپری کنند.

دانلود فرم بستری و دندانپزشکی

دانلود فایل